En una sentencia contundente que sienta un importante precedente en la defensa de los derechos de los consumidores, la Sala C de la Cámara Comercial de la Nación condenó a la empresa de medicina prepaga Asociación Mutual Sancor Salud a indemnizar con más de $7 millones a un afiliado al que le negó la cobertura de una cirugía oftalmológica de urgencia, obligándolo a costearla de su bolsillo y provocándole secuelas físicas permanentes.

El tribunal no solo confirmó la responsabilidad de la empresa, sino que elevó significativamente los montos por daño físico y moral y, en una decisión destacada, impuso una multa de $2.500.000 en concepto de daño punitivo, una figura legal diseñada para castigar el destrato y la indiferencia de las empresas hacia sus clientes.

Una odisea por la salud visual

El caso se inició en julio de 2022, cuando el afiliado R. A. M., titular de un plan Sancor 2000, acudió a una guardia por una “arañita” en su ojo izquierdo. Allí le indicaron una ecografía de urgencia. Sin embargo, su calvario apenas comenzaba.

Primera negativa: Al intentar realizarse el estudio en un centro de la cartilla, le informaron que Sancor no lo cubría porque “ya había agotado su consulta anual”, una limitación que nunca le fue informada.

Diagnóstico tardío: Ante la falta de respuesta, el paciente tuvo que juntar dinero para pagar un especialista de forma particular. El diagnóstico fue grave: desprendimiento de retina con hemorragia vítrea, que requería una cirugía urgente llamada “vitrectomía compleja”.

Segunda y peor negativa: Sancor también se negó a cubrir esta cirugía, argumentando que el procedimiento “complejo” no estaba en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y que solo autorizaría una versión “convencional” de la operación.

Cirugía a contrarreloj: Frente a la urgencia y el riesgo de perder la visión, el paciente tuvo que conseguir el dinero para operarse de forma privada el 5 de septiembre de 2022. Un día después de la intervención, Sancor emitió una autorización para la cirugía “convencional” que ya era inútil. Nunca le reintegró los gastos.

Como resultado de la demora, los médicos confirmaron que el pronóstico del paciente empeoró, dejándole una incapacidad física permanente del 18,69% en su visión.

Los argumentos de la Justicia: El derecho a la salud por encima del negocio

La Cámara, con el voto principal de la jueza Alejandra N. Tevez, al que adhirieron los jueces Matilde Ballerini y Eduardo R. Machin, desestimó todos los argumentos de Sancor y fundamentó su fallo en varios principios clave:

El consumidor como parte débil: La relación entre un afiliado y su prepaga es una relación de consumo. En caso de duda sobre la cobertura, la interpretación siempre debe ser a favor del consumidor.

El deber de informar: Las empresas de medicina prepaga tienen la obligación de informar de manera clara y precisa las limitaciones de sus planes. Sancor no pudo demostrar que había informado al afiliado sobre la supuesta exclusión. De hecho, ni siquiera presentó el contrato en el juicio.

El PMO es un piso, no un techo: El tribunal sostuvo que el Programa Médico Obligatorio establece las prestaciones básicas que las prepagas deben cubrir, pero no les impide autorizar prácticas más complejas o modernas si son necesarias para la salud del paciente. Negar una “vitrectomía compleja” cuando la “convencional” era insuficiente fue considerado un acto abusivo.

Grave indiferencia y multa ejemplar: Para la Cámara, la conducta de Sancor fue más allá de un simple incumplimiento. Al ignorar la urgencia del caso, rechazar la cobertura con argumentos endebles y someter al afiliado a un “derrotero de reclamos”, la empresa demostró una “manifiesta inconducta” y un “grave menosprecio por los derechos” del paciente. Esta actitud, sumada a otras denuncias similares contra la empresa, justificó la aplicación de una multa por daño punitivo de $2.500.000 para disuadir futuras conductas similares.

La condena en detalle

La sentencia final obliga a Sancor Salud a pagar:

$946.180 por el reintegro de los gastos de la cirugía y otros costos.

$2.100.000 en concepto de daño físico por la incapacidad parcial y permanente.

$1.500.000 por el daño moral, debido a la angustia y el sufrimiento padecidos.

$2.500.000 por daño punitivo como sanción a su conducta.

Total: $7.046.180, más los intereses correspondientes. Este fallo representa una victoria significativa para los usuarios y un claro llamado de atención para las empresas del sector salud sobre sus responsabilidades ineludibles. Con intereses la suma ronda $ 20 millones