Se estima que más de 80 millones de personas a nivel mundial viven después de un accidente cerebrovascular (ACV), y que cada año 15 millones de personas en todo el mundo sufren un ACV. De ellos, 5 millones mueren y 5 millones quedan permanentemente discapacitados, lo que repercute en la familia y la comunidad[2]. El dato a considerar es que el 80% de los ACV son prevenibles mediante un adecuado control de los factores de riesgo[3], como por ejemplo diagnosticando y tratando la hipertensión arterial, evitando el tabaquismo, practicando deporte, manteniendo una alimentación sana, combatiendo el sobrepeso y la obesidad, cuidando los niveles de azúcar en sangre y realizando chequeos médicos periódicos.
En oportunidad del Día Mundial del ACV, que se celebra este 29 de octubre, los especialistas además señalan la necesidad de tratar interdisciplinariamente las secuelas que aparecen tras el primer año del evento, que no sólo comprometen el cuerpo sino también la salud mental y emocional de las personas. De acuerdo con las últimas cifras oficiales, durante 2019 en la Argentina se produjeron 97.264 muertes a causa de enfermedades del sistema circulatorio, entre las que se encuentran patologías isquémicas del corazón, hipertensivas y también cerebrovasculares[4].
“El ACV es la segunda causa de muerte a nivel mundial, nuestro país no escapa a esa realidad, y también es la primera causa de discapacidad. Cuando se habla de esta patología se cree que es propia de personas mayores, esto no es del todo cierto. Si bien el riesgo de padecerlo aumenta con la edad, y el 80% de los casos se observa en personas mayores de 60 años, existen factores de riesgo relacionados a alteraciones cardiológicas, diabetes, sedentarismo, tabaquismo y alcoholismo, que pueden ocasionar un ACV a temprana edad. Inclusive existen cuadros asociados a diversas patologías que pueden predisponer a la ocurrencia de ACV a temprana edad (alteraciones cardiológicas, hematológicas y malformaciones vasculares). Por esto, es fundamental la prevención de aquellos factores de riesgo evitables”, advirtió el Dr. Máximo Zimerman, neurólogo y Director Médico del Centro Cites INECO y médico investigador del Hospital Universitario de Hamburgo, Alemania.
Según refirió el Dr. Zimerman, durante la pandemia se redujeron sistemáticamente las consultas médicas por el miedo de los pacientes al contagio de Coronavirus. Así, muchas consultas neurológicas con sospecha de ACV no se realizaron a tiempo, algo que es fundamental ya que ‘cada minuto cuenta’ al momento de consultar porque es una urgencia médica y si no actuamos de manera urgente perdemos una posibilidad única de revertir la evolución de esta enfermedad. A su vez, durante el confinamiento se observaron muchos episodios de ansiedad, frustración, depresión o incertidumbre. “El estrés es un factor de riesgo, no es el responsable directo del ACV, pero sí contribuye en la aparición de conductas de riesgo: fumar más, beber más, estar más quieto”, explicó.
De acuerdo con lo señalado por el Dr. Zimerman, 8 de cada 10 pacientes van a tener algún tipo de discapacidad luego del primer año de haber ocurrido el ACV. Hay estudios a nivel local que sostienen que el 2% de los argentinos mayores de 40 años convive con secuelas de un ACV[5] que afectan diversos dominios neurológicos. Entre las más comunes se encuentran la debilidad muscular en miembros superiores e inferiores del mismo lado del cuerpo. En algunos casos puede aparecer un aumento del tono muscular (espasticidad), dificultades para hablar y otras alteraciones del lenguaje (afasia), algo que está presente en el 40% de los pacientes aproximadamente. También pueden aparecer alteraciones visuales, campimétricas, es decir, un paciente que tiene dificultad para ver hacia un campo visual determinado. Y, por supuesto, las afecciones cognitivas y conductuales.
Para la Dra. Virginia Pujol Lereis, Subjefa del Centro Integral de Neurología Vascular de Fleni, muchas veces se cree que las secuelas de un ACV implican aspectos puramente físicos, tales como la dificultad motora. No obstante, hay otras dimensiones involucradas. “Tras un ACV puede afectarse nuestra capacidad para comunicarnos, sentir, pensar y actuar. Incluso los pacientes frecuentemente experimentan cambios emocionales y de comportamiento. Por lo tanto, las secuelas no sólo podrán impactar en la manera en la cual ‘manejamos’ nuestro cuerpo, sino que afectarán nuestras emociones, nuestra capacidad cognitiva, las sensaciones que tenemos sobre lo que nos está pasando, y en la manera de interactuar con nuestro entorno”, subrayó.
Se estima que el origen del 88% de los ACV es isquémico, esto significa que hay un vaso que se ocluye, impidiendo el normal flujo sanguíneo. Mientras, en el otro 12% de los casos, la causa es hemorrágica5: se rompe una arteria y se produce extravasación de sangre, generando un cuadro severo con importante compromiso del tejido cerebral.
“En aproximadamente un 40% de los pacientes, luego de un ACV isquémico se observa apatía, indiferencia, hipobulia, es decir, esta falta de iniciativa muy marcada, que no está directamente relacionada con una enfermedad psiquiátrica, sino con el compromiso de áreas muy específicas, sobre todo las situadas en el lóbulo frontal, que se vieron afectadas por el ACV. Por otra parte, si bien no es habitual, también puede hallarse dolor crónico, dado que hay distintos factores que pueden ocasionarlo después de un ACV de acuerdo a las estructuras anatómicas involucradas”, consignó el Dr. Zimerman.
“Se estima que entre 11 y 55% de los pacientes que sufren un ACV van a presentar dolor crónico que, generalmente, es de origen musculoesquelético como consecuencia de la movilidad alterada. Dicho dolor puede observarse tanto luego de isquemias como de hemorragias”, destacó la Dra. María Martha Esnaola y Rojas, Jefa de Neurología del Hospital Dr César Milstein y una de las referentes de la Sociedad Neurológica Argentina y de la asociación Por una Vida Libre de ACV.
También puede encontrarse el denominado dolor neuropático central, que se presenta como sensación de quemazón, frío, pinchazos, hinchazón, o de puñalada. Puede ser continuo o paroxístico, es decir de aparición brusca, también puede ser provocado por ciertos movimientos o cambios en la temperatura. “Este dolor suele ser de moderado a severo y provoca muchas limitaciones funcionales, puede comenzar incluso de meses a años luego del ACV y a veces es difícil diferenciarlo del dolor provocado por otras alteraciones como por ejemplo la espasticidad”, detalló la Dra. Esnaola y Rojas.
Según refirió la Dra. Pujol Lereis, el hecho de que la aparición del dolor puede no estar temporalmente ligada al momento del ACV, sino aparecer un tiempo después, puede llevar a la confusión, por eso hay que prestarle atención a esta secuela. “El objetivo de cualquier abordaje del dolor crónico post-ACV debe incluir no sólo el alivio del dolor sino también el aumento de la funcionalidad y la mejoría de la calidad de vida del paciente”, aseguró.
De acuerdo a lo indicado por la Dra. Esnaola y Rojas, este dolor crónico puede traer consecuencias como trastornos en el sueño y cambios en el humor, ansiedad e incluso depresión. “Por lo general, la depresión post ACV está subdiagnosticada y no se trata correctamente. Con respecto al tratamiento, generalmente se recurre a la combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción”, sostuvo.
En la misma línea, el Dr. Osvaldo Daniel Messina, médico internista y reumatólogo, especialista en Osteología, afirmó que muchas veces luego de un ACV aparece un cuadro que se conoce como síndrome o enfermedad de Sudeck, que produce un dolor y una inflamación con hinchazón en una mano. “Generalmente esta afección se da en el hombro y en la mano, es poco frecuente. También muchas veces estos pacientes quedan con hemiparesia o hemiplejia, con menos fuerzas o sin fuerza en la mitad del cuerpo, es decir, aparecen las limitaciones físicas que pueden llevar a las personas a la depresión”, sostuvo.
Para el Dr. Messina, el abordaje interdisciplinario también resulta fundamental. “Tiene que intervenir un psicólogo, un psiquiatra, un médico clínico, un fisiatra para que recupere la motricidad de la mano o la pierna, un neurólogo, kinesiólogos y nutricionistas, porque muchas veces estos pacientes tienen sobrepeso. Son procesos que llevan tiempo, son tratamientos de uno o dos años, el objetivo es que los pacientes recuperen la fuerza muscular, la habilidad con la mano (que se pierde a veces), la posibilidad de escribir y la marcha, que también se puede ver afectada. A su vez, la participación del psiquiatra en la valoración de la salud mental es vital”, remarcó.
“La prevención como en casi todas las enfermedades crónicas no transmisibles es la clave, y por ello es importante avanzar en la concientización del riesgo que representa padecer un accidente cerebrovascular, y sus consecuencias. Las personas que han padecido un ACV pueden sentir ansiedad, ira u otras alteraciones anímicas[6], por eso es importante acompañar a estos pacientes para que puedan mantener una adecuada salud mental”, sostuvo el Lic. Martín Javier Martínez, Manager para el Cono sur de Upjohn una División de Pfizer.
Una de las premisas más importantes en la recuperación del ACV destacadas por el Dr. Zimerman, es que nunca es tarde para realizar rehabilitación luego de este evento, y que la recuperación continúa a lo largo de la vida del paciente. No obstante, cuanto antes se realice la rehabilitación, mejor.)
Para la Dra. Pujol Lereis, además, resulta fundamental “conocer todo el espectro de las posibles secuelas de un ACV, especialmente las que exceden las funciones más orgánicas (motoras, sensitivas, visuales), para evitar desestimar los síntomas perdiendo la oportunidad de un tratamiento adecuado”.
En paralelo, mientras el paciente se recupera del ACV hay que controlar los factores de riesgo que muy probablemente lo llevaron al evento, es decir, la hipertensión arterial, el nivel de colesterol, y continuar con los controles neurológicos. “Hay que lograr que el paciente adopte hábitos saludables, esto es que si fuma deje de hacerlo, y otra cuestión muy importante es que muchos son pacientes con exceso de peso, entonces acá aparece el o la nutricionista”, graficó el Dr. Messina.
“Desde el Grupo de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Neurológica Argentina y desde la Asociación de Pacientes ‘Por una vida libre de ACV’ venimos trabajando enfáticamente en este tema. Creo que cada vez existe mayor conciencia en la población general sobre la importancia de la actividad física, de mantener un peso corporal saludable y de diagnosticar y tratar en forma adecuado la hipertensión arterial, el aumento del colesterol y la diabetes”, subrayó por su parte la Dra. Esnaola y Rojas.
“Al momento que un paciente presenta un ACV, no podemos saber el origen, por eso hay que actuar rápidamente para poder establecer un tratamiento adecuado. Si es isquémico hay medidas de urgencia como la aplicación de medicamentos durante las primeras 3 horas, que permiten remover el coágulo y retomar la circulación. También existe la posibilidad de realizar un procedimiento endovascular, que permite tener una ventana más extensa de tratamiento: se puede recanalizar esta arteria hasta 6 horas después de ocurrido el evento. Para poder actuar rápidamente ante esta urgencia médica hay que poder reconocerla, hay un código de ACV para poder actuar rápidamente”, aportó el Dr. Zimerman.
“Si estamos ante la sospecha de que una persona presenta un ACV, le tenemos que pedir que hable, poder escuchar cómo está hablando, si el paciente presenta un trastorno o no puede expresarse, probablemente esté desarrollando un ACV. También le tenemos que solicitar que levante los dos brazos de manera simétrica y si vemos que uno de los brazos cae por debilidad, también es un signo. Por último, le tenemos que pedir que sonría, para ver la simetría, si hay una zona que está paralizada, probablemente se trate de un ACV; a esto se suman los trastornos visuales, si la persona no puede ver de un ojo, esto también es una señal característica. También puede aparecer un dolor de cabeza infrecuente y de máxima intensidad. Ante estos signos hay que llamar una ambulancia y hacer una consulta en forma urgente, porque cada minuto cuenta”, concluyó el Dr. Zimerman.
