Escribe Matías Loewy, Medscape. Cuando asumió la dirección de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) a fines de enero de este año, Jarbas Barbosa, médico brasileño graduado en la Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife y magíster en ciencias médicas y doctorado en salud pública por la Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), en Campinas, se propuso transformar las miradas que recibió el sector de la salud durante la pandemia de COVID-19, en una especie de palanca para fortalecer los sistemas sanitarios “a fin de hacer frente a los problemas y las carencias persistentes y de garantizar el derecho a la salud para todos los pueblos de nuestra región”.
Y aunque los desafíos por su magnitud siempre suelen ser mayores que los logros alcanzados, el médico no ceja en su empeño y redobla las apuestas. En una entrevista exclusiva con Medscape en español desde Berlín, Alemania, donde participó de la Cumbre Mundial en Salud 2023 y presentó la estrategia del organismo para eliminar más de 30 enfermedades transmisibles en la región de las Américas para 2030, el funcionario analizó distintos problemas de salud acuciantes, desde la caída en coberturas de vacunación y la proliferación de informaciones falsas hasta las lecciones aprendidas y la preparación para futuras pandemias, el diagnóstico tardío del cáncer, la formación de recursos humanos en salud y la crisis de salud mental “que fue amplificada por la COVID-19, pero ya estaba ahí”.
Enfermedades transmisibles
Medscape: Empecemos con la iniciativa para eliminar más de 30 enfermedades transmisibles y afecciones relacionadas para 2030. ¿Podría mencionar cuáles considera algunas de las más importantes o desafiantes? ¿No es un objetivo demasiado ambicioso dado el estado en el que quedamos después de la pandemia?
Dr. Jarbas Barbosa: La iniciativa había sido aprobada en 2019 por los países de la región, pero pocos meses después llegó la pandemia. Desde entonces tenemos algunas nuevas tecnologías y estrategias y por eso relanzamos esa iniciativa durante nuestro Consejo Directivo dos semanas atrás. En este evento invitamos a algunos países para presentar sus experiencias.[1] Por ejemplo, Argentina expuso sobre la eliminación de hepatitis C, Brasil sobre el nuevo mecanismo interministerial que reúne nueve ministros para la eliminación de enfermedades relacionadas con los determinantes sociales y Antigua sobre la experiencia de eliminación de cáncer cervical con la combinación de vacunación de virus del papiloma humano, con los nuevos test para detectar lesiones de virus del papiloma humano y tratamientos más simplificados. Creo que es un desafío ambicioso, pero para todas las enfermedades ya tenemos las tecnologías para eliminarlas. El gran desafío es trabajar con los países para identificar la situación de estas enfermedades en cada uno de ellos, establecer las metas nacionales y adaptar las estrategias al contexto nacional, aprovechando las mejores prácticas y experiencias que hay en la región. Por ejemplo, hay países muy cerca de erradicar completamente la malaria, mientras que otros todavía están en una propuesta de reducirla.
Considero que vamos a tener muchos logros hasta 2030 porque los objetivos para cada una de esas enfermedades son distintos. Por ejemplo, para virus de inmunodeficiencia humana y para tuberculosis, destacando que eliminar no significa tener cero casos, sino reducir la mortalidad y los casos a un nivel que no sea más un problema tan importante de salud pública. Para otras, como hepatitis B, ya estamos muy cerca del indicador que garantiza la eliminación gracias a la vacunación en masa que los países iniciaron hace algunos años.
Para hepatitis C, si hacemos un esfuerzo de aumentar el acceso a diagnóstico y tratamiento también podemos llegar muy cerca. Solo para dar un ejemplo: el tratamiento para hepatitis C con sofosbuvir hace 5 años costaba 1.500 dólares. Ahora si los países que no tienen la patente de ese fármaco compran por el fondo estratégico de la OPS (mecanismo de compra conjunta), cuesta menos de 200 dólares.
En síntesis: creo que es una iniciativa ambiciosa, pero con compromiso político y acelerando el acceso a las nuevas tecnologías, nuevos tratamientos y nuevas intervenciones podemos tener muchos réditos.
Una patología en ese listado es la enfermedad de Chagas que se mantiende desatendida en la región y presenta alta morbimortalidad. Existe otra tripanosomiasis en África, la enfermedad del sueño que aparentemente está mucho más cerca de ser eliminada. ¿Podemos realmente imaginar aquí un escenario donde se pueda cambiar esa historia?
En la enfermedad de Chagas hay un problema de las propias condiciones de vida de las personas y también de la transmisión vertical. Por tanto, es una de las cuatro patologías incluidas en la iniciativa de la OPS para la eliminación de la transmisión materno-infantil junto a virus de inmunodeficiencia humana, sífilis y hepatitis B.[2] Así podemos salir de ese abordaje más de silo de la enfermedad y ponerlo en ese conjunto más abarcador, coordinado con la atención prenatal, reduciendo las barreras y facilitando el acceso de las personas embarazadas a los exámenes que ya están disponibles. También considero que es posible tener muchos logros con ese abordaje más amplio.
Vacunación y pandemia
En cuanto al dengue, países de la región, como Argentina y Brasil, han aprobado este año una nueva vacuna tetravalente, que también tuvo luz verde de la Unión Europea a fines de diciembre. ¿Cuál es la mirada de la OPS sobre la necesidad de esa vacuna y cómo complementar y no reemplazar o quitar impulso a otras estrategias de control del vector?
Además de la vacuna apoyamos algunos estudios en la región sobre nuevas tecnologías de control del vector, como Wolbachia, la bacteria que infecta al mosquito. Estamos apoyando países como Brasil, Colombia y México para hacer estudios. También tenemos una nueva estrategia para hacer el control de vector con más inteligencia, porque cuando miramos bien en alguna ciudad el epicentro del crecimiento de la población de vectores ocurre siempre en los mismos lugares. Quizá utilizando mapas inteligentes se podrían orientar y concentrar las intervenciones de control.
La nueva vacuna de Takeda ya tiene la autorización de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y como es parte de la lista de autoridades estrictas de la OMS, es más fácil conseguir su precalificación. Ya empezamos un diálogo con el productor para reducir el precio, que inicialmente era muy caro y no sé si sería accesible para algún país de Latinoamérica. Por otra parte, la capacidad de producción de esa vacuna también es muy limitada, así, al mismo tiempo que tenemos un diálogo con el productor en noviembre, habrá una reunión del grupo técnico asesor sobre vacunas e inmunización en la Región de las Américas, porque deseamos revisar un poco la forma de adaptar la recomendación general para nuestra región. Creo que será una vacuna que seguramente en el futuro va a estar en los programas de vacunación de la región. También hay una vacuna desarrollada por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos y cuya tecnología fue transferida para el Instituto Butantan de San Pablo, en Brasil y que está finalizando la fase 3. Desafortunadamente no creo que tengamos una vacuna que sea completamente efectiva y que vaya a eliminar la necesidad de control, porque Aedes aegypti también es el vector de zika y chikungunya. Debemos tener esa mirada más amplia.
¿Cuánto se retrasó el progreso que tenía la región en términos de programas regulares de inmunización? ¿Y cómo se puede enfrentar?
Los niveles de cobertura venían disminuyendo en la región desde 2015 por varias razones, una es que ha bajado la percepción de riesgo de las familias y de los mismos profesionales de la salud sobre enfermedades como poliomielitis, que no existe en la región desde hace muchas décadas. Ante esto, las personas se preguntan: “¿Por qué debo seguir vacunando?”. Lo mismo ocurre con el sarampión, que en escala regional está eliminado. Pero considero que también contribuyeron algunas barreras invisibles. Por ejemplo, en algunas comunidades pobres de las grandes ciudades de la región, como San Pablo, Buenos Aires, Lima, Bogotá o Ciudad de México, los centros de salud donde se vacuna solo abren de lunes a viernes de 8:00 a 17:00 horas. Eso es una barrera porque las mujeres trabajan y no pueden faltar 10 veces al año al trabajo para llevar a vacunar a sus hijos. Y [me refiero a las] mujeres, porque la mitad de las familias pobres de Latinoamérica solo tiene un adulto con algún ingreso y es una mujer, pero para los hombres se aplica lo mismo. Por tanto, hay que desarrollar nuevas estrategias para garantizar el acceso de las personas. La OPS apoya a los países para llevar la vacunación durante los fines de semana, a ferias, mercados y hogares, por ejemplo, para el caso de adultos mayores que no pueden ir a vacunarse contra la influenza. En Córdoba, Argentina, hicimos con las autoridades de la provincia una iniciativa muy interesante, La noche de las vacunas, con actividades culturales. Hay que trabajar en eso.
Por otro lado, la COVID-19 empeoró la situación por varios motivos. Primero, estimamos que 23% de los niños de las Américas dejaron de recibir vacunas durante la pandemia porque los centros estaban cerrados, porque la familia tenía miedo de ir a una unidad de salud, etcétera. Y segundo, la falsa información que durante la pandemia fue direccionada contra las vacunas también se utilizó contra las vacunas rutinarias. Tenemos algunos datos del año pasado y del primer semestre de este año que sugieren que se empezó a revertir la curva y que la cobertura vacunal comenzó de nuevo a subir, pero son datos positivos que debemos analizar con cuidado. Todavía no estamos en el nivel adecuado, por lo que se requiere desarrollar nuevas estrategias de comunicación. Hay que mirar que una parte de las familias quiere tener más información sobre las vacunas. No se trata de personas con vacilación a la vacunación, sino que desean más información. “¿Por qué necesito vacunar a mi hijo? ¿Cómo es el proceso que garantiza la seguridad y la efectividad de las vacunas?”. La estrategia de comunicación tiene que ser distinta: debe tener una participación más importante de todos los profesionales de la salud, porque contamos con encuestas que comprueban que son la fuente más confiable para las familias para la toma de decisiones; si una familia pregunta a un médico o a un enfermero si debe vacunar para esto y estos no tienen la respuesta, la familia quedará con ciertas reservas. También deben participar líderes políticos, religiosos, comunitarios y científicos. Hay que buscar traducir en un lenguaje directo el conocimiento de por qué se necesita vacunar [e informar] sobre la calidad y la seguridad de las vacunas. Eso es lo más importante.
Ha mencionado la desinformación que incluso se considera que ha puesto en peligro algunos programas de vacunación considerados ejemplos a seguir, como el de la poliomielitis en Brasil. Si bien la OPS ha hecho campañas y publicaciones, ¿eso alcanza? ¿hay algo más que se podría hacer en el más alto nivel para contrarrestar la información errónea sobre salud?
Es necesario un compromiso político muy fuerte de los países para garantizar el tema de la vacunación como si fuera un pacto social, no solo de los gobiernos, sino también de la sociedad. Por otra parte, hay que cambiar la estrategia de comunicación. Si todos los días hay una noticia falsa en las redes sociales y el Ministerio hace una sola campaña por año, eso no basta…. la estrategia tiene que adaptarse. Tuvimos una buena experiencia en la pandemia de un acuerdo con Meta para hacer una reevaluación de noticias falsas de las redes sociales que maneja Meta (Instagram y Facebook). Hace cuatro semanas me reuní con los ejecutivos de Meta en Nueva York durante la asamblea general de las Naciones Unidas y estamos trabajando para seguir y fortalecer ese tipo de acuerdo. Pero hay que hacer mucho más. Estamos apoyando a los países para desarrollar una estrategia de comunicación más amplia, no hacer un solo un mensaje por año sobre vacunas, sino escuchar a las personas que tienen dudas de vacunar, qué cuestiones quieren ver respondidas, de forma que las coberturas de vacunación sigan con ese crecimiento y pueda alcanzar los niveles adecuados.
Analizando 10 discursos que dio desde enero de este año, lo que más ha mencionado es “salud”, “COVID-19″ y ” pandemia”. ¿Cuáles han sido la principal fortaleza y el mayor déficit en la respuesta de la región a la pandemia y qué lecciones se deberían tomar para enfrentar futuras crisis de salud?
Ningún país, ninguna organización, estaban preparados para enfrentar una pandemia como la de COVID-19. Es importante que evaluemos bien lo que pasó para poder implementar todas las lecciones que aprendimos. Mencionaré dos que creo muy importantes.
Una es tener a todos los países de la región participando muy activamente del debate global sobre el nuevo instrumento [sobre prevención, preparación y respuesta] de pandemias de la OMS, que puede ser un tratado o un acuerdo, pero va a ser aprobado en mayo de 2024 junto con los cambios de en el Reglamento Sanitario Internacional.[3] Somos la única región de las 6 que contempla la OMS, que además de muchas reuniones virtuales ya tuvimos dos presenciales (Ginebra y Washington), con participación de ministros de Salud y de Relaciones Exteriores, y vamos a tener la tercera a finales del mes. Es importante que todos los países tengan información y participen. Cuando vemos otras pandemias que tuvimos más recientemente, creo que esta es la ventana de oportunidad para alcanzar un consenso sobre algunos temas sensibles. Por ejemplo: ¿Vamos a tener un mecanismo global de acceso equitativo? Si no tenemos un consenso para 2024, desafortunadamente vamos a tener que esperar la próxima pandemia.
Por otra parte, la pandemia subrayó algunos problemas de muchos países: la necesidad de sistemas de salud más resilientes, el tema de los profesionales de la salud mejor entrenados, con equipos de protección personal, etcétera. La producción regional también [se consideró un] tema importante. Trabajamos con los países en proyectos realistas estratégicos y factibles para ampliar la capacidad de producción en la región de vacunas. Tenemos dos proyectos para la tecnología de ARN mensajero, uno en Argentina, con Sinergium Biotech y otro en Brasil, con Fiocruz. Pero estamos también con otras iniciativas. Por ejemplo, en El Salvador establecimos un hub evaluador para la certificación de calidad de equipos de protección personal, como mascarillas y guantes, para servir a productores de Centroamérica y del Caribe, de manera que la capacidad de producción se pueda fortalecer de manera sostenible.[4] No podemos ser más los últimos de la fila para tener acceso durante una pandemia.
¿Cuál es la enfermedad emergente o reemergente que más le preocupa?
Sobre las enfermedades reemergentes siempre hay un riesgo para las prevenidas por vacunación. En Pakistán y Afganistán aún tenemos poliomielitis…. son los últimos casos, pero sigue siempre la posibilidad de exportación. En Europa, África y Asia todavía tenemos sarampíón, por lo que se deben mantener la vigilancia y la vacunación.
Respecto de virus emergentes para una nueva pandemia, por supuesto que no tenemos condiciones de hacer toda la previsión, pero cuando miramos al pasado, muy probablemente sea un nuevo coronavirus o un virus de influenza los que vayan a originar una nueva emergencia de salud pública de importancia internacional. Así que hay que fortalecer mucho la capacidad de vigilancia. Ese es un legado de la pandemia. Hoy tenemos 25 países de Latinoamérica y del Caribe con capacidad y realizando secuenciación y vigilancia genómica. Eso habría sido inimaginable antes de la pandemia. Por ejemplo, Paraguay monitorea con vigilancia genómica no solo el SARS-CoV-2, sino también el virus de zika. Entonces, estamos con mucha mayor capacidad en la región para identificar más rápido si surge un nuevo virus o una nueva variante de un virus conocido. Debemos seguir con ese fortalecimiento.
Quedamos un poco decepcionados con el Fondo para Pandemias porque esperábamos muchos más recursos, pero aún así hay cuatro proyectos de la región aprobados: uno que lideramos a escala regional, uno en el Caribe, uno en Surinam y otro en Paraguay. Pero sea con recursos de los propios países o con las próximas rondas del Fondo para Pandemias, queremos seguir fortaleciendo la capacidad de laboratorio, el entrenamiento del personal y la integración con los servicios de salud, incluyendo la atención primaria, que es la primera línea para identificar si hay un brote de, por ejemplo, una enfermedad respiratoria que no es influenza ni está causada por un patógeno conocido o si hay un brote de una enfermedad febril que necesitamos investigar. Todo esto es necesario para que cada país tenga mayor capacidad de detección y de respuesta.
Cáncer y alimentación
La OPS presentó el 17 de octubre un Código Latinoamericano y Caribeño contra el Cáncer, con 17 recomendaciones. ¿De qué manera los proveedores de servicios de salud a nivel de la atención primaria podrían influir positivamente en reducir la carga de enfermedad y mortalidad por cáncer? Son muchas acciones, pero si tuviera que mencionar una sola que el profesional de atención primaria debería realizar para incidir en este punto, ¿cuál sería?
Incorporar el tamizaje de los cánceres más comunes en la atención primaria. El cáncer cervicouterino, por ejemplo, es la segunda causa de muerte en las mujeres en muchos países de la región, pero en las áreas más pobres es la primera. Tenemos un test desde hace 50 años, [la citología cervicovaginal], que exige que la mujer vaya a un centro de salud, se tome la muestra, tenga que volver 3 o 4 veces… o sea, es una estrategia que se puede cambiar completamente con la inclusión del test de reacción en cadena de la polimerasa, que tiene mucha mejor calidad y con la cual la propia mujer se puede tomar la muestra, eliminando la barrera de ir a un centro especializado para hacerlo. Pero también tenemos nuevas tecnologías para tratar lesiones por virus del papiloma humano en la atención primaria.
Ese es un ejemplo de que la atención primaria bien integrada podría reducir rápidamente la mortalidad por cáncer cervicouterino y apoyar el tamizaje para otras formas también comunes, como cáncer de piel, mama o pulmón. Al menos hacer el primer tamizaje y así identificar y encaminar a las personas para un servicio más especializado, de modo que los cánceres puedan ser identificados en un estadio más precoz. Ese es un problema que tenemos en la región: todavía identificamos muchos cánceres en estadios avanzados, por ejemplo, cervicouterino, de mama y de pulmón. Y eso significa que hubo muchas oportunidades perdidas cuando esa persona fue a un centro de salud.
Sobre los factores que influyen en el cáncer y otras enfermedades crónicas no transmisibles que tienen que ver con la dieta, ¿qué pasa con el modelo de etiquetado frontal de alimentos con sellos de advertencia que ya se ha puesto en marcha en varios países de la región, como Chile, México, Perú, Uruguay y más recientemente, Colombia y Argentina; qué pasa con el resto de los países? ¿Y aquellos que usan otros modelos de etiquetados, como la lupa en Brasil o el semáforo en Ecuador, deberían cambiarlo?
Hacemos una revisión muy consistente de lo que es más efectivo en etiquetado frontal, incluso establecemos los límites que nos parecen los más adecuados. Argentina, por ejemplo, está implementando el modelo de la OPS. Brindamos cooperación técnica a los países. El tema del semáforo de tráfico mostró que no es muy efectivo. Los alimentos infantiles, por ejemplo, tienen muchos colores, por lo cual el semáforo queda un poco confuso y la interpretación no es tan directa. ¿Qué quiere decir un alimento que tiene dos verdes y un rojo o un verde, un rojo y un amarillo? ¿puedo comerlo o no?
El etiquetado que hoy se propone, sea un octágono, triángulo o cuadrado, va directo al punto y marca que un alimento es alto en azúcar, en sal, en grasa, etcétera. Hay mucha presión de la industria de alimentos, amenazas de que habrá desempleo, lo cual es una actitud autoritaria. Desde nuestro punto de vista no es así: las personas tienen la libertad de comer lo que quieran, pero es una manera de garantizar el derecho del consumidor de saber lo que está comprando y pueda tomar decisiones. No hay que ser un especialista para saber lo que contiene.
Vemos muy positivos los avances en la región. Hace dos semanas estuve en Argentina para la Cumbre Mundial de Salud Mental y tuve una reunión bilateral con el ministro de Sanidad de España, quien quedó muy impresionado con los avances en Latinoamérica sobre el tema de etiquetado frontal. Aprovechamos para enviarle unas notas técnicas sobre cómo estamos haciendo el progreso en la región. Sería una buena experiencia de cooperación Norte-Sur, mejor dicho, Sur-Norte.
Claro que solo eso no alcanza. Hay que mirar otras iniciativas para que las personas puedan tener más acceso a alimentos saludables, porque muchas veces no es solo un problema de las decisiones individuales. En el Caribe, para tener acceso a frutas y vegetales las personas pagan 50% más que en Estados Unidos, es decir, las familias pueden tener buena información, pero no la economía necesaria, lo que implica ampliar el acceso de las familias más pobres a los alimentos más saludables.
Respecto de los países que usan otros modelos de etiquetado ¿estaría de acuerdo en que lo modifiquen?
Cada país toma su decisión porque muchas veces esto implica aprobar una ley y en otros cambiar un tema de reglamentos. Nosotros brindamos la cooperación técnica a todos y damos la información, pero la decisión la tienen los países.
A comienzos de año el director de la OMS definió a las grasas trans como “una sustancia tóxica que mata y que no debería estar en los alimentos“, aunque no se alcanzará su completa eliminación para 2023, como era la meta. ¿Tiene alguna idea de cuándo podrían dejar de consumirse en la región?
Creo que hay un abordaje de factibilidad. Para las grasas trans ya tenemos tecnología para eliminar su utilización por completo y muchos países aprobaron leyes y reglamentos estableciendo que se eliminen para 2025, 2027 o 2028, por lo que pienso que en 2030 vamos a llegar con las grasas trans prácticamente eliminadas de los alimentos de la región, lo que es muy bueno. Pero hay que mirar qué más podemos hacer, por ejemplo, reducir la cantidad de sal en alimentos muy consumidos, como el pan. Quizá se pueda establecer un proceso nacional para logralo. Hay buenas evidencias de que eso produce un efecto en toda la comunidad reduciendo la hipertensión arterial. Creo que las grasas trans son casi del pasado; el próximo paso sería reducir la sal.
Salud mental y formación en salud
Se refirió a la Cumbre Mundial de Salud Mental, que es otro problema acuciante. El financiamiento estatal promedio para salud mental en las Américas representó solamente 3% del gasto en salud. ¿Cuál es el cambio fundamental que habría que adoptar en la región para enfrentar los problemas de salud mental que afectan tanto a la región y que fueron agravados por la pandemia?
La OPS estableció una comisión de alto nivel con personas de gobierno, de instituciones académicas y de individuos con experiencias de vivir con problemas de salud mental en su familia. Esa comisión nos entregó su informe el mes de junio con diez recomendaciones muy concretas que transformamos ya en un documento aprobado por nuestro consejo directivo en septiembre para fortalecer la atención de la salud mental y la prevención de suicidio en la región. Diría que lo más relevante es hacer una transición sostenible de un modelo muy centralizado en hospitales que teníamos en la región hacia un modelo más centrado en la atención en la comunidad, que tenga un enfoque de derechos humanos y de combate a la discriminación y al estigma. La propia atención primaria también pueda ser una parte importante de esta respuesta. Seguro que para algunos casos será necesario una atención más especializada, pero el problema estaba tan concentrado en un hospital y en instituciones cerradas que eso contribuía para el estigma. Mucha gente con ansiedad o con depresión no buscaba servicios. En mi opinión, este es el principal cambio.
Asimismo, hay que aumentar el presupuesto. Es necesario entrenar a los profesionales y tener más capacidad para brindar atención de salud mental a las personas que la precisan. La pandemia llamó la atención sobre el problema. Seguro que lo empeoró, porque todos de alguna manera tuvimos mucha angustia, incertidumbre y preocupación con lo que sucedía con la pérdida de personas en nuestras familias y entre nuestros amigos. Eso fue terrible. Pero el problema ya estaba ahí. La pandemia lo amplificó, lo subrayó, pero al mismo tiempo llamó la atención. Creo que las cosas empiezan a marchar para que la atención en salud mental sea una parte importante de los planes nacionales de salud.
¿Hay algún mensaje que quisiera dar a los médicos y otros profesionales de la salud?
La formación en salud es un tema también prioritario. Aprobamos ahora una resolución para apoyar los países con la planificación de los recursos humanos porque en casi todos los países de la región tenemos dificultades en términos de cantidad insuficiente, distribución inadecuada o falta de preparación para responder a las necesidades actuales en el panorama epidemiológico complejo que existe. Queremos trabajar con los países para elaborar los planes y empezar un proceso de transformación de los modelos de formación, contar con profesionales calificados para la atención primaria y especializada, que tiene muchos déficits en la región. Y respecto del mensaje para ellos, solo agradecerles. Muchas veces los profesionales de la salud de la región laboran en condiciones inadecuadas sin el reconocimiento que deberían tener. Durante la pandemia trabajaron de manera incansable y siguen haciéndolo del mismo modo para llevar salud a las comunidades de la región.
